As estratégias para acelerar a prevenção da obesidade incluem a modificação dos ambientes onde as crianças passam o tempo, a fim de aumentar suas oportunidades para uma alimentação saudável e atividade física (1). O consumo de frutas e vegetais pelas crianças (2) e seus níveis de atividade física continuam aquém das recomendações (3). Dado o seu amplo alcance demográfico e o tempo de contato com as crianças, os programas de atividades extracurriculares (AEC) são adequados para melhorar o acesso das crianças a alimentos e bebidas saudáveis ​​e aumentar as oportunidades para a prática de atividade física (4–6). Políticas consistentes podem ajudar (4).

Os ambientes de atividades extracurriculares incluem programas antes e depois das aulas e programas de verão, que juntos envolvem milhões de crianças, incluindo um grande número de jovens de minorias (7) que correm maior risco de obesidade (8). Esses ambientes variam em suas estruturas operacionais, liderança e horas de contato com as crianças; eles incluem programas extracurriculares de longa duração (que normalmente funcionam 5 dias por semana por mais de 3 horas por dia com funcionários remunerados) e programas de curta duração (que geralmente são liderados por pais ou voluntários não remunerados, incluindo esportes juvenis e escoteiros).

A Healthy Out-of-School Time Coalition desenvolveu padrões voluntários para alimentação saudável e atividade física, que foram adotados pela National Afterschool Association (9,10). Os padrões incluem 11 diretrizes abrangentes e estruturas de apoio que são adequados para programas com oportunidades de treinamento já estabelecidas. No entanto, programas de atividades extracurriculares de curta duração, especialmente aqueles liderados por voluntários, têm oportunidades de treinamento limitadas. Esses programas se beneficiariam de padrões complementares que sejam fáceis de entender e implementar.

Este artigo descreve o processo utilizado para identificar, desenvolver e apoiar a implementação de princípios para melhorar o balanço energético de crianças em contextos de atividades extracurriculares de curta duração. A metodologia mista permitiu aos pesquisadores integrar dados quantitativos e qualitativos para quantificar o alcance de programas, políticas e diretrizes de atividades extracurriculares e para envolver as partes interessadas na priorização e adaptação de uma resposta.

O comitê de ética em pesquisa da Universidade Tufts revisou e aprovou esta pesquisa.

Utilizando a estrutura L.E.A.D. para desenvolver a abordagem geral

Utilizamos a estrutura L.E.A.D. do Instituto de Medicina (11) para desenvolver um processo explicativo, sequencial e de métodos mistos para localizar informações de uma pesquisa nacional sobre as percepções das crianças em relação ao acesso a alimentos saudáveis ​​(pesquisa original); literatura publicada, relatórios, políticas e diretrizes sobre atividade física e nutrição em ambientes de atividades extracurriculares; e entrevistas com administradores seniores de organizações nacionais de atividades extracurriculares. Essas informações foram avaliadas e compiladas para priorizar práticas que refletissem a percepção das crianças sobre o acesso a alimentos saudáveis, diretrizes e recomendações baseadas em evidências e avaliações de viabilidade dos administradores de atividades extracurriculares. Princípios que promovem essas ações foram elaborados. Grupos focais com líderes de programas locais sugeriram revisões e necessidades de implementação (Figura 1). 

Figura 1. Aplicação da estrutura L.E.A.D. para projetar um processo de métodos mistos para desenvolver princípios orientadores para programas fora do horário escolar.

Métodos mistos para coletar evidências e informações

A Harris Interactive, de Rochester, Nova Iorque, foi contratada para realizar uma pesquisa online sobre as percepções de crianças de 8 a 18 anos (N = 1.178) em relação ao acesso a frutas e verduras frescas, salgadinhos, biscoitos e doces em casa, na escola e em atividades extracurriculares. A pesquisa foi aplicada em setembro de 2010 com uma amostra aleatória estratificada e representativa da população nacional dos Estados Unidos, seguindo métodos detalhados em outra publicação (12). As perguntas incluíam: “Quão fácil ou difícil é para você conseguir frutas e verduras frescas em cada um dos seguintes locais?” e “Quão fácil ou difícil é para você conseguir salgadinhos, biscoitos ou doces em cada um dos seguintes locais?”. Os participantes avaliaram a facilidade relativa (muito difícil, um pouco difícil, nem fácil nem difícil, um pouco fácil, muito fácil e não se aplica) de acesso a esses alimentos em casa, na escola e em atividades extracurriculares. Excluímos a opção “não se aplica” (menos de 2% de respostas para frutas e vegetais, menos de 1% de respostas para biscoitos, salgadinhos e doces) e agrupamos as respostas em “muito fácil” e “não muito fácil”, comparando-as por meio de testes χ² com nível de significância definido em P ≤ 0,05. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o SAS 9.2 (SAS Institute Inc.).

Artigos revisados ​​por pares e documentos técnicos disponíveis publicamente foram analisados ​​para identificar organizações nacionais de alimentação fora do horário comercial (AEC) cujos programas, coletivamente, atingem um grande número de crianças de ambos os sexos, incluindo jovens urbanos e rurais, grupos raciais ou étnicos específicos e populações de baixa renda. Em seguida, um levantamento de políticas forneceu recomendações e diretrizes baseadas em evidências sobre atividade física, alimentos e bebidas servidos em ambientes de AEC (Apêndice). Este levantamento coletou inicialmente políticas e recomendações de programas federais (por exemplo, o Programa de Alimentação para Crianças e Adultos) e entidades nacionais sem fins lucrativos e profissionais que utilizam uma abordagem baseada em evidências (por exemplo, o Instituto de Medicina). Por fim, diretrizes foram coletadas de instituições de pesquisa nacionais e organizações de AEC. Listas de referências foram consultadas para identificar fontes adicionais. Para determinar se os programas nacionais de AEC haviam desenvolvido políticas, buscas foram realizadas no Google e no Google Acadêmico, de novembro de 2010 a fevereiro de 2011, utilizando os termos política, diretrizes, lanche, nutrição, alimentação, bem-estar, atividade física e combinações dos termos (usando "e" ou "ou"), com os nomes das organizações de AEC identificadas. Foi criada uma matriz para comparar as diretrizes e a linguagem das políticas e identificar as práticas mais frequentemente visadas.

Administradores seniores (por exemplo, CEOs) de organizações nacionais de AEC, cujos documentos analisamos, foram contatados para identificar práticas que poderiam ser implementadas em diversos contextos de educação de superfície e para aconselhar sobre as necessidades de implementação e disseminação. Duas mesas-redondas foram realizadas na primavera e no verão de 2011, com a participação de 1 a 2 líderes de 9 organizações: YMCA dos EUA, Boys and Girls Clubs of America, Boy Scouts of America, Girl Scouts dos EUA, National Council of La Raza, National Urban League, Pop Warner, US Youth Soccer e National Council of Youth Sports.

Elaboração de princípios e testes em grupos focais

Uma agência de marketing elaborou princípios orientadores para promover as práticas selecionadas, baseadas em evidências. Oito grupos focais foram conduzidos com líderes de programas locais de quatro organizações de atividades extracurriculares (AEC): Pop Warner, Girl Scouts of the USA, National Council of La Raza e National Urban League. Um protocolo de entrevista semiestruturada avaliou as reações e a compreensão dos princípios (por exemplo, “O que a expressão [palavra-chave] significa para você?”), identificou possíveis revisões e necessidades de implementação (“Quais recursos ajudariam a tornar isso realidade?”). Organizações que representam programas de escotismo, esportes e enriquecimento voltados para jovens de minorias foram selecionadas para ampliar a compreensão dos pesquisadores sobre a diversidade dos programas de AEC. Um contato em cada organização recrutou os participantes por e-mail, telefone e panfletos. Dois grupos focais foram realizados por organização, com 5 a 12 participantes por grupo, com duração de 45 a 60 minutos cada. Os grupos focais realizados em Chicago, Illinois; Tampa, Flórida; Kansas City, Kansas; e Atlanta, Geórgia, contaram com a participação de 53 pessoas (35 mulheres e 18 homens).

O mesmo moderador e anotador, devidamente treinados, participaram de todos os 8 grupos focais. Anotações detalhadas e gravações de áudio foram feitas em cada grupo focal. Apenas 4 gravações de áudio apresentaram qualidade adequada e foram transcritas. Após cada sessão, o moderador e o anotador compilaram e compararam as anotações e observações.

Aprimoramento e redação final dos princípios

Os resultados dos grupos focais orientaram as revisões dos princípios, que foram finalizados em consulta com um grupo de marketing (Figura 1).

Crianças e adolescentes perceberam diferenças significativas na disponibilidade "muito fácil" de frutas e verduras frescas em casa, na escola e em ambientes de AEC (P < 0,001 para crianças de 8 a 12 anos; P < 0,001 para crianças de 13 a 18 anos) (Tabela). Entre as crianças mais novas (de 8 a 12 anos, n = 509), 26,7% perceberam que frutas e verduras eram muito fáceis de acessar em AEC. No geral, crianças de 8 a 18 anos perceberam que o acesso muito fácil a frutas e verduras era menor em ambientes de AEC. 

Tabela. Percepções sobre a facilidade de acesso a frutas e vegetais frescos em casa, na escola e fora da escola, conforme relatado por uma amostra nacionalmente representativa de crianças americanas de 8 a 18 anos (N = 1.178).
(a) Inclui níveis de dificuldade: um pouco fácil, nem fácil nem difícil, um pouco difícil e muito difícil.

A revisão documental identificou diversas diretrizes para o fornecimento de lanches saudáveis ​​e atividades físicas em programas extracurriculares de longa duração (ou seja, programas que funcionam 5 dias por semana e têm duração de 3 horas ou mais por dia). Poucas diretrizes focaram especificamente para programas AEC de curta duração (programas com duração inferior a 3 horas por dia) e programas liderados por voluntários (como escoteiros e esportes juvenis).

Vinte práticas baseadas em evidências para melhorar a qualidade dos lanches e da atividade física em ambientes de AEC foram identificadas e avaliadas por especialistas em nutrição e atividade física (C.E., M.N. e W.D.) quanto ao seu potencial impacto no balanço energético e viabilidade de implementação. Oito foram selecionadas para discussões em mesa redonda:

• Ofereça água e limite bebidas açucaradas
• Incentive a atividade física para todos
• Limite o consumo de açúcares adicionados
• Envolva os pais na promoção de comportamentos saudáveis
• Incentive o consumo de frutas e vegetais
• Limite, especialmente, o consumo de gorduras trans
• Equilibre as comemorações com opções saudáveis
• Facilite o papel da equipe em modelar comportamentos saudáveis

Discussões em mesa redonda

As mesas-redondas destacaram a diversidade de estruturas organizacionais em contextos de AEC e as oportunidades e barreiras para a oferta de atividades físicas e frutas e verduras. Administradores seniores de cada um dos 9 programas avaliaram as práticas propostas, considerando a relevância para diferentes culturas e estruturas organizacionais, a compatibilidade com as diretrizes estaduais e nacionais, as prioridades concorrentes e a viabilidade.

Os participantes da mesa-redonda enfatizaram que, para serem bem-sucedidos, os princípios precisavam ser específicos e relevantes. Políticas que limitam a gordura (total e saturada), especialmente a gordura trans, foram consideradas específicas, mas menos relevantes para ligas esportivas. Os participantes selecionaram três práticas baseadas em evidências dentre as oito apresentadas e apoiaram o desenvolvimento de comunicações que complementassem os padrões existentes e o auxílio a organizações sem políticas definidas. O termo “princípios orientadores” remetia a práticas essenciais e à cultura organizacional, em vez de regulamentos, e foi preferido a “diretrizes”, “políticas” ou “padrões”. Os participantes ressaltaram que, embora pudessem adotar e disseminar políticas em toda a organização em nível nacional, os líderes de programas locais determinam se essas políticas serão implementadas.

As informações coletadas por meio da pesquisa, revisão de documentos e mesas redondas orientaram a decisão de priorizar três práticas: oferecer água em vez de bebidas açucaradas; promover a atividade física para todos; e servir frutas e verduras.

Os princípios orientadores foram elaborados e testados em projeto-piloto com líderes de programas locais:

• Princípio preliminar 1: Beba água em vez de bebidas açucaradas.
• Princípio preliminar 2: Incentive o movimento e a atividade física em todos os ambientes.
• Princípio preliminar 3: Lanches devem ser frutas e vegetais.

Princípio preliminar 1: Beba água em vez de bebidas açucaradas. Os participantes de todos os grupos focais identificaram exemplos de bebidas açucaradas, mas não tinham certeza se o termo se referia a um ingrediente específico ou a todas as bebidas adoçadas: “É muito específico. Quando você diz bebidas açucaradas, eu penso em bebidas adoçadas com açúcar de cana puro. Não penso, ah, é adoçada com Splenda * ou algo assim.” Os participantes recomendaram uma frase mais simples: “beba água” ou “beba mais água”.

Princípio preliminar 2: Incentivar o movimento e a atividade física em todos os ambientes. “Incentivar” foi interpretado como “fazer mais”. “Movimento” e “atividade física” conotavam atividades de diferentes intensidades; no entanto, “todos os ambientes” foi controverso, pois poderia incluir locais fora da influência dos líderes do programa ou onde a atividade física seria inadequada (por exemplo, igreja): “Em todos os ambientes será difícil porque há momentos em que a atividade física ou o movimento não são aceitáveis, sabe?”

A sugestão mais comum foi remover a frase “em todos os contextos”.

Princípio preliminar 3: Lanches são frutas e vegetais: Este princípio foi considerado autoritário, restritivo e inconsistente com a percepção geral sobre lanches: “Diz que frutas e vegetais são os únicos bons lanches — e isso não é verdade”. A sugestão mais frequente foi inverter a frase para “Frutas e vegetais são lanches”. Outras ideias incluíram “comer lanches” ou “escolher” frutas e vegetais.

Avaliação das necessidades para a implementação dos princípios. Os participantes do grupo focal identificaram os recursos necessários para facilitar a implementação dos princípios. Para a substituição da água, esses recursos incluíam materiais físicos (como filtros de água) e materiais educativos e promocionais para gerar demanda por água, tornando-a associada a algo "legal" ou positivo. Os treinadores de programas esportivos descreveram a onipresença do marketing de bebidas esportivas — "Todo mundo quer G2" — e identificaram garrafas de água promocionais como facilitadores e barreiras: as garrafas são gratuitas e fáceis de encher com água, mas anunciam bebidas esportivas.

Para aumentar a atividade física, foi solicitado treinamento adicional. Os desafios de implementação incluíram limitações de espaço, segurança da vizinhança, capacidade da equipe, preocupações com responsabilidade civil e custos de equipamentos. Líderes de programas que oferecem auxílio com a lição de casa e contam com pais voluntários previram restrições de tempo: “Nós somos voluntários. Nós trabalhamos. Nós temos filhos — não temos muito tempo para pensar em soluções... Se você quer que isso aconteça, precisa tornar acessível. Elimine todas as dúvidas.”

As barreiras para o fornecimento de frutas e verduras incluíam tempo, espaço para preparo, armazenamento e perecibilidade. Os treinadores de programas esportivos observaram que bebidas açucaradas, doces e salgadinhos estavam amplamente disponíveis nas lanchonetes e entravam em conflito com o consumo de lanches saudáveis ​​nos dias de jogos. Parcerias com distribuidores de alimentos, supermercados e organizações comunitárias foram identificadas como estratégias desejáveis ​​para a contenção de custos. Os participantes também solicitaram oportunidades de aprendizado entre pares.

Resultado final: 3 princípios orientadores. Os princípios foram reformulados, com a contribuição de uma agência de marketing, para incorporar o feedback dos grupos focais. O termo “bebida adoçada com açúcar” foi mantido; a ênfase na substituição foi fundamental para o potencial do princípio em influenciar o equilíbrio energético. Os materiais que promovem este princípio simplificaram a mensagem graficamente (por exemplo, uma gota de água com o slogan “Beba Certo”). Os princípios completos e a justificativa são descritos nos materiais de apoio (Figura 2):

• Hidrate-se bem: Escolha água em vez de bebidas açucaradas.
• Movimente-se mais: Incentive o movimento e a atividade física em todos os programas.
• Faça lanches inteligentes: Abasteça-se com frutas e vegetais.

Figura 2. Logotipo e slogans promocionais da campanha "Crianças Saudáveis ​​Fora da Escola".

O objetivo geral do nosso estudo foi tornar a alimentação saudável e a atividade física mais acessíveis a todas as crianças em contextos de AEC. A estrutura L.E.A.D. orientou um processo explicativo sequencial de métodos mistos para identificar e priorizar práticas saudáveis ​​relevantes para diversos programas de AEC. As lacunas identificadas no levantamento de políticas públicas fundamentaram a decisão de lançar o programa Crianças Saudáveis ​​Fora da Escola (HKOS), com foco em programas AEC de curta duração. A implementação de princípios para substituir bebidas açucaradas por água, aumentar a atividade física e promover o consumo de frutas e verduras promete oferecer opções saudáveis ​​para crianças em AEC.

A contribuição em níveis nacional e local foi essencial para avaliar a viabilidade. O envolvimento dos administradores nacionais do AEC garantiu que os princípios refletissem as prioridades organizacionais. Os líderes locais do programa identificaram desafios de implementação consistentes com pesquisas anteriores (14,15). A implementação bem-sucedida de estratégias semelhantes demonstra sua viabilidade (4,16–20). As percepções das crianças também foram essenciais, pois elas reconhecem a contribuição dos alimentos não saudáveis ​​para a obesidade, associam a obesidade a desfechos adversos (12) e podem estar receptivas a opções saudáveis. Embora especialistas em nutrição tenham colaborado com desenvolvedores de questionários profissionais para elaborar as perguntas, a falta de testes a priori de validade e confiabilidade é uma limitação do nosso estudo.

Para disseminar os princípios orientadores e apoiar sua adoção, a iniciativa HKOS foi lançada em novembro de 2011 com 11 organizações parceiras de AEC, incluindo aquelas envolvidas nos grupos focais. Coletivamente, essas organizações alcançam dezenas de milhões de crianças e adolescentes (7,21–23). Após o lançamento, o site HKOS-Healthy Kids Hub (http://www.healthykidshub.org/) foi desenvolvido para apoiar a disseminação em todo o país e conectar líderes de programas a recursos. Metas específicas do programa para lanches saudáveis, bebidas e atividade física em AEC comunicam os objetivos de implementação (24). A HKOS é uma iniciativa da ChildObesity180 da Universidade Tufts. Com liderança dos setores público, privado, acadêmico e sem fins lucrativos, a ChildObesity180 implementa estratégias integradas para reverter as tendências da obesidade infantil.

Os esforços de implementação em 3 estados da Nova Inglaterra buscam engajar líderes de programas de AEC, identificar adaptações que ajudem a integrar os princípios ao contexto e à cultura de cada organização e disseminar os princípios por meio das políticas e canais de comunicação existentes. Os esforços estão sendo avaliados em um estudo de 3 anos utilizando a estrutura RE-AIM (Reach Effectiveness Adoption Implementation Maintenance) (25). A avaliação de métodos mistos inclui uma pesquisa validada que avalia lanches e bebidas e oportunidades para atividade física em reuniões do programa, além de observações e entrevistas com informantes-chave realizadas durante visitas aos locais. Este esforço regional servirá de base para os esforços do HKOS em todo o país. Uma avaliação nacional é necessária para avaliar a viabilidade e a eficácia de abordagens em larga escala, baseadas em políticas, para aprimorar os ambientes de AEC na prevenção da obesidade.

Ao complementar as recomendações, políticas e programas existentes, os princípios orientadores da HKOS podem iniciar mudanças inovadoras em programas de AEC de curta duração. Muitas crianças participam de AEC, inclusive de vários programas, ao longo do ano. Proporcionar acesso consistente a alimentos saudáveis ​​e atividades físicas ajudará a mudar os padrões de comportamento.

A Fundação Robert Wood Johnson e a Fundação JPB fornecem financiamento estratégico para o projeto ChildObesity180. A iniciativa HKOS no Maine, Massachusetts e New Hampshire conta com o apoio da Fundação Harvard Pilgrim Health Care. Os autores agradecem a Katie Smith pelo apoio com os gráficos e as análises estatísticas.